Materi Kedokteran Gigi Anak : Diagnosis Ortodontik dan Perawatannya pada Periode Gigi Bercampur
Author : drg. Kevin Marsel
Tujuan utama dari pemeriksaan ortodontik pada
pertumbuhan anak adalah untuk membedakan antara perkembangan oklusi yang normal
dengan maloklusi potensial, meliputi pertumbuhan
abnormal wajah dan fungsi sistem stomatognatik. Koreksi lengkung rahang yang
tidak teratur, abnormalitas relasi oklusal dan rahang, dan eliminasi gangguan
fungsional bisa diklasifikasikan sebagai langkah preventif atau interseptif. Istilah
ortodontik preventif adalah langkah yang diambil untuk eliminasi faktor yang
dapat menyebabkan maloklusi, dengan kata lain agar perkembangan gigi-geligi
normal. Ortodontik interseptif adalah langkah koreksi yang dilakukan untuk
mencegah maloklusi yang sudah terjadi bertambah parah.
Baik
peralatan yang digunakan maupun perawatan itu sendiri tidak boleh mengganggu
perubahan cepat yang sering terjadi dalam erupsi gigi permanen dan penyesuaian
oklusal yang dinamis. Penting untuk memahami tumbuh kembang oklusi anak sebelum
prosedur ortodontik dilakukan.
Pemeriksaan Ortodontik pada Anak
Pemeriksaan ortodontik juga melakukan pemeriksaan umum terkait riwayat kesehatan pasien, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan yang relevan. Informasi yang dikumpulkan berguna untuk menetapkan diagnosis, yang akan menetapkan rencana perawatan selanjutnya.
Anak harus diperiksa masalah skeletal dan dental, serta abnormalitas sistem stomatognatiknya. Pemeriksaan klinis dilakukan pada semua 3 dimensi ruang : vertikal, anteroposterior, dan transversal.
Pemeriksaan ortodontik juga melakukan pemeriksaan umum terkait riwayat kesehatan pasien, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan yang relevan. Informasi yang dikumpulkan berguna untuk menetapkan diagnosis, yang akan menetapkan rencana perawatan selanjutnya.
Anak harus diperiksa masalah skeletal dan dental, serta abnormalitas sistem stomatognatiknya. Pemeriksaan klinis dilakukan pada semua 3 dimensi ruang : vertikal, anteroposterior, dan transversal.
Klasifikasi Skeletal
Hal ini membahas aspek relasi anteroposterior antara maksila dan mandibula terhadap basis kranial :
Hal ini membahas aspek relasi anteroposterior antara maksila dan mandibula terhadap basis kranial :
1. Kelas I skeletal
: maksila dan mandibula pada relasi normal (ortognatik).
2. Kelas II skeletal
: mandibula tampak relatif kecil daripada maksila (retrognatik). Hal ini bisa terjadi karena mandibula yang kecil, maksila yang besar, atau kombinasi
keduanya.
3. Kelas III
skeletal : mandibula tampak relatif besar daripada maksila (prognatik). Hal ini
bisa terjadi karena mandibula besar, maksila kecil, atau kombinasi keduanya.
4. Pemeriksaan vertikal
meliputi rendah atau tingginya wajah, sedangkan transversal meliputi sempit
atau luasnya maksila atau mandibula.
Relasi Gigi-geligi
Relasi Gigi-geligi
Bisa mendeskripsikan
relasi anteroposterior dari molar atas dan bawah berdasarkan klasifikasi Angle dan anteroposterior relasi incisor berdasarkan klasifikasi British Standard
Institute (1983). Klasifikasi Angle berdasarkan relasi molar satu permanen atas
dan bawah.
Relasi Molar
1. Kelas I : relasi
anteroposterior normal dengan tonjol mesial molar satu permanen atas oklusi
dengan fossa gigi molar permanen satu bawah.
2. Kelas II :
distoklusi gigi molar satu permanen bawah dengan gigi molar satu permanen atas
dan merefleksikan pola skeletal retrognatik dengan peningkatan overjet.
3. Kelas III :
mesioklusi gigi molar satu permanen bawah dan merefleksikan mandibula prognatik
dengan crossbite anterior.
Relasi Incisor
1.
Kelas II divisi 1
: incisor atas proklinasi.
2.
Kelas II divisi 2
: incisor atas retroklinasi.
3.
Kelas III
crossbite segmen anterior atau overjet negatif.
Pemeriksaan vertikal meliputi overlap vertikal
incisor yang normal atau abnormal (contoh normal, deep, atau open bite). Pemeriksaan
transversal meliputi adanya crossbite atau scissorsbite segmen bukal dari
lengkung gigi.
C
Gambar 1. Relasi incisor. (A) kelas I-oklusi
normal. (B) Kelas II divisi 1 – incisor protrusi dan overjet berlebih. Kelas II
divisi 2 : incisor sentral atas retroklinasi, sedangkan incisor lateral
protrusi. (C) Kelas III-anterior crossbite
Faktor Komplikasi pada Maloklusi
Meliputi
:
1.
Masalah intra
lengkung :
·
Crowding/berjejal.
·
Disproporsi/ketidakseimbangan
dentoalveolar (diskrepansi antara ukuran gigi dan rahang).
·
Space loss
(premature loss gigi primari, terhambatnya erupsi gigi permanen).
·
Displacement gigi.
·
Celah/spacing.
·
Kehilangan gigi
(absen kongenital, traumatik loss).
·
Gigi supernumerari.
·
Erupsi gigi.
·
Gigi ektopik.
·
Impaksi.
·
Transposisi.
· Gigi desidui yang tidak tanggal-tanggal.
· Gigi desidui yang tidak tanggal-tanggal.
Gambar 2. (A) crowding
eksesif. (B) eksesif diastema dengan diastema anterior
2.
Masalah inter
lengkung :
·
Overjet bertambah.
·
Overbite bertambah.
·
Openbite :
anterior (yang paling sering) atau lateral.
·
Crossbite :
anterior, posterior (unilateral atau bilateral).
·
Diskrepansi ukuran
gigi (rasio Bolton).
3.
Faktor lain :
·
Lingkungan mulut.
·
Menghisap ibu
jari.
·
Penggunaan dot.
·
Bernapas lewat
mulut.
·
Penelanan yang
abnormal.
· Trauma pada
jaringan dental atau fasial yang menyebabkan pembukaan rahang terbatas atau
deviasi dagu selama pembukaan rahang.
Pemeriksaan Ortodontik
Ekstra-oral
Pemeriksaan
status fisik, tinggi dan berat badan yang dicatat pada grafik pertumbuhan
standar. Hal ini penting untuk mengetahui apakah pertumbuhan wajah anak normal.
Gambaran Frontal
1. Bentuk wajah.
2. Simetri.
3. Proporsi wajah :
dilihat dari depan. Wajah bisa dibagi secara vertikal menjadi 3. Tinggi dari
wajah tengah (ridge supraorbital ke dasar hidung) paling tidak sama dengan
wajah bawah (dasar hidung ke dagu).
Gambaran Lateral
1.
Profil :
cembung/datar/cekung.
2.
Pola skeletal :
kelas I, II, III.
3.
Hidung :
kecil/normal/prominen.
4.
Dagu :
resesif/normal/prominen.
5. Sudut nasolabial
: tajam/normal/tumpul. Jika sudut tumpul, perawatan ortodontik yang memerlukan
ekstraksi gigi permanen akan mengubah profil.
6.
Posisi bibir :
kompeten (tertutup), inkompeten (terpisah).
7.
Bibir bawah :
normal/everted.
8.
Sulkus
labiomental : normal/dalam.
9. FMPA :
imajinasikan garis menghubungkan telinga ke mata (Frankfur horizontal) dan buat sudut dengan batas bawah mandibula. FMPA membantu mengetahui arah pertumbuhan.
10. Tipe ekstrem adalah pertumbuhan vertikal (dengan sudut FMA>32o) dan pertumbuhan horizontal (sudut FMA<20o). Arah pertumbuhan menjadi pertimbangan penting untuk merencanakan perawatan.
10. Tipe ekstrem adalah pertumbuhan vertikal (dengan sudut FMA>32o) dan pertumbuhan horizontal (sudut FMA<20o). Arah pertumbuhan menjadi pertimbangan penting untuk merencanakan perawatan.
Gambar 3. Evaluasi profil muka. (A) Anak
dengan dagu retrognatik dan muka cembung dari pola skeletal – pola kelas II.
(B) pertumbuhan dagu normal – pola kelas I. (C) dagu prominen dengan profil
cekung, pola skeletal kelas III
Intra-oral
Catatan
dibuat berisikan :
1.
Jumlah gigi yang
ada secara radiografik dan intraoral.
2.
Kualitas gigi,
adanya restorasi yang ada, dan karies aktif.
3.
Kebersihan mulut
dan pemeriksaan kesehatan gingiva.
4.
Overjet,
overbite, relasi kaninus dan molar.
5.
Crossbite anterior
atau posterior dan adanya pergeseran fungsi terkait oklusi.
6.
Garis tengah :
a. Garis tengah gigi
pada relasi satu dengan yang lain (atas ke bawah).
b.
Relasi pada garis
tengah wajah (bagian atas wajah ke bawah wajah).
7.
Kondisi jaringan
lunak :
a. Perlekatan frenulum
abnormal. Frenulum labialis atas yang tebal bisa jadi penyebab diastema median.
Tongue tie berkaitan dengan kesulitan bicara (artikulasi).
b. Patologis lainnya
seperti epulis.
8. Posisi lidah saat
istirahat dan saat menelan.
9. Kesulitan artikulasi
bicara.
10. Pola saat membuka
dan menutup mulut. Penting untuk mengidentifikasi adanya deviasi mandibula saat
membuka dan menutup mulut ke oklusi intertonjol. Seringkali penyebab yang
mendasari adalah gangguan dari gigi yang sedang erupsi yang mengarah ke
pergeseran fungsional ke depan atau lateral yang menuntut perawatan dini untuk
mengembalikan keseimbangan pada sendi temporomandibular (TMJ).
Investigasi
Dengan
melakukan :
1. Radiograf panoramik
: memberikan gambaran penuh perkembangan gigi dan rahang. Jenis ini menjadi
standar radiograf yang dipakai pada pemeriksaan ortodontik.
2.
Bitewing.
3.
Periapikal.
4. Sefalograf lateral
: berguna untuk periksa diskrepansi skeletal saat perawatan akan dimulai. Tracing
film dan analisis sefalometri selanjutnya akan membantu diagnosis dan rencana
perawatan. Jenis ini bisa digunakan
untuk memonitor pertumbuhan selanjutnya.
2.
Sefalograf posteroanterior
(PA) : melihat diskrepansi transversal atau asimetri.
3.
Film oklusal
anterior : hanya untuk kaninus impaksi, supernumerari, atau gigi ektopik.
4. CT 3 dimensi
mungkin dibutuhkan untuk memastikan lokasi pasti gigi impaksi atau supernumerari yang sulit ditentukan dengan radiograf 2D. Cone beam CT (CBCT)
lebih popular daripada CT karena dosis radiasi lebih rendah.
5.
Model studi juga
menjadi catatan penting untuk rencana perawatan dan analisis ruang.
6.
Tes lain yang
relevan (misal tes sensitibilitas pulpa).
Evaluasi Gigi Berjejal/Crowding
Pada periode
gigi permanen, mudah untuk memeriksa adanya crowding dengan perhitungan
langsung dari model studi. Perawatan tergantung dari tingkat keparahan dan bisa
membutuhkan pelebaran lengkung rahang atau ekstraksi. Pada periode gigi
campuran, prediksi crowding yang potensial terjadi penting untuk dilakukan.
Analisis Periode Gigi Campuran
Tujuannya adalah
mengetahui adanya ketersediaan ruang pada lengkung gigi untuk gigi permanen
pengganti yang akan erupsi. Penting untuk pertama-tama mencatat lebar lengkung
dan lebar mesiodistal gigi-gigi incisor permanen mandibula.
Pengukuran Lebar Lengkung Rahang
Cara konvensional mengukur lebar lengkung
adalah dengan mengukur langsung pada model studi. Kawat kuningan bisa
disesuaikan dari mesial molar satu permanen mengikuti lengkung hingga molar
satu kontralateralnya. Kawat harus mengikuti lengkung ideal dan bukan mengikuti
gigi yang keluar dari lengkung ideal. Jika lebar rahang sudah ditentukan, maka
perlu memperkirakan lebar ruang yang dibutuhkan untuk gigi permanen pengganti. Mesiodistal
gigi hingga premolar dua yang telah erupsi bisa diukur langsung pada rahang. Jika
belum erupsi ada metode lain yang bisa dipakai :
1.
Memakai radiograf
periapikal (metode modifikasi Hixon-Oldfather).
2.
Menggunakan formula
prediksi ukuran gigi.
Perbedaan nilai antara lebar lengkung
dan ukuran gigi mengindikasikan jumlah adanya crowding ataupun spacing.
Evaluasi Ruang dan Prediksi Ukuran
Ketersediaan
ruang pada lengkung rahang bisa diketahui dengan analisis ruang. Analisis ruang
adalah evaluasi celah atau crowding diantara lengkung gigi, dicapai dengan
membandingkan jumlah ruang yang tersedia dan ruang yang dibutuhkan untuk
mengatur gigi agar rapi dalam lengkung. Analisis yang bisa digunakan :
1.
Analisis Nance.
2.
Analisis Moyers.
3.
Analisis Tanaka
dan Johnston.
4.
Analisis Staley
dan Kerber.
5.
Analisis
Merrifield.
6.
Analisis Bolton.
Analisis Nance
Dalam
sebuah studi komprehensif, Nance menyimpulkan bahwa panjang lengkung gigi dari
permukaan mesial molar pertama permanen mandibula ke permukaan mesial sisi yang
berlawanan selalu memendek selama transisi dari campuran ke gigi permanen.
Nance juga melaporkan leeway space rata-rata 1,7 mm antara lebar
mesiodistal gabungan kaninus primer mandibula dan molar pertama dan kedua
primer dan lebar mesiodistal dari gigi permanen yang sesuai di setiap sisi
lengkungan, dengan gigi primer yang lebih besar. Pada lengkung rahang atas,
perbedaan antara gigi permanen primer dan yang sesuai adalah 0,9 mm per sisi.
Metode Nance membandingkan pengukuran langsung dari radiografi
periapikal gigi yang tidak erupsi ke ruang yang tersedia. Ruang yang tersedia
dihitung dengan mengukur panjang lengkung dengan kawat kuningan lunak dari
permukaan mesial satu molar pertama permanen ke permukaan mesial molar pertama
di sisi lain. Pembagi tajam atau sepotong kawat kuningan 0,010 inci digunakan
untuk mengukur lebar mesiodistal gigi tidak erupsi pada radiograf periapikal (tabung
diarahkan langsung ke titik kontak). Untuk akurasi dan untuk menilai distorsi
dalam film, lebar yang diukur pada radiograf dibandingkan dengan lebar cetakan sebenarnya.
Selain leeway space, dua dimensi lain diukur: pengukuran luar,
yang merupakan keliling lengkungan dari permukaan mesiobukal dari satu molar
pertama permanen mandibula ke permukaan mesiobukal molar pertama dari sisi yang
berlawanan, diambil dengan kawat kuningan. Dilanjutkan pengukuran bagian dalam, yang
diambil dengan pembagi dari permukaan mesiolingual molar pertama permanen
mandibula di satu sisi, pada titik di mana jaringan lingual menyentuh mahkota
gigi, ke jaringan gingiva antara gigi seri tengah mandibula pada sisi lingual. Nance
menunjukkan bahwa pengukuran luar tidak meningkat dari waktu gigi campuran ke
waktu semua gigi permanen ada tetapi berkurang selama transisi; demikian juga,
pengukuran bagian dalam juga berkurang.
Analisis
Gigi Bercampur Moyers
Analisis
gigi bercampur yang dianjurkan oleh Moyers adalah pengukuran yang diambil dari
empat gigi seri rahang bawah untuk menemukan perkiraan ukuran gigi taring
rahang atas dan rahang bawah serta gigi premolar dari tabel probabilitas yang
ia hitung untuk anak perempuan dan anak laki-laki. Gigi seri mandibula
digunakan karena mereka akan memberikan akurasi yang lebih besar daripada gigi
seri lateral rahang atas, yang memiliki lebih banyak variasi ukuran.
Tujuan dari analisis ini adalah untuk mengevaluasi jumlah ruang
yang tersedia di lengkung untuk menggantikan gigi permanen dan penyesuaian
oklusal yang diperlukan. Metode ini memiliki beberapa keunggulan : analisis ini
dapat diterapkan langsung di mulut maupun pada cetakan di kedua lengkungan; hemat
waktu; dan tidak memerlukan peralatan khusus atau proyeksi radiografi.
Analisis
Tanaka dan Johnston
Analisis
Tanaka dan Johnston adalah variasi metode Moyers kecuali bahwa grafik probabilitas
tidak diperlukan. Dalam teknik ini, lebar total dari empat gigi seri permanen
mandibula diukur dan kemudian dibagi dengan 2. Hasilnya ditambah 10,5 mm
memberikan perkiraan lebar gigi taring permanen dan premolar dan hasil ditambah
11,0 memberikan perkiraan lebar gigi kaninus rahang atas dan premolar. Menurut
Dean et al perkiraan lebar, dalam milimeter, gigi taring dan premolar yang
tidak erupsi diukur dengan metode Tanaka dan Johnston sesuai dengan tingkat
probabilitas 75% dalam tabel prediksi Moyers.
Misalnya, jika lebar gigi seri mandibula adalah 23,0 mm, kemudian
membaginya dengan 2 dan menambahkan 10,5 mm untuk lengkungan mandibula.
Hasilnya adalah 22,0 mm, dibandingkan dengan 22,2 mm yang diperoleh dari tabel
Moyers. Nilai yang sesuai untuk lengkung rahang atas adalah 22,5 mm untuk analisis
Johnston dan Tanaka dan 22,6 dari tabel Moyers. Analisis Tanaka dan Johnston
memberikan penerimaan klinis yang signifikan dengan jumlah waktu dan upaya yang
minimal.
Analisis
Staley dan Kerber
Staley dan Kerber memperkenalkan metode kombinasi analisis ruang
di mana ukuran gigi seri permanen diukur langsung pada cetakan gigi dan ukuran
gigi premolar yang tidak erupsi diukur pada radiografi untuk memprediksi lebar
mesiodistal gigi taring yang tidak erupsi, yang tidak dapat secara akurat
diukur pada radiografi.
Analisis
Merrifield
"Analisis ruang total" Merrifield didasarkan pada
analisis kraniofasial dan segitiga Tweed bersama dengan analisis total gigi.
Dalam analisis ini, pertumbuhan gigi dibagi menjadi tiga area: anterior, tengah
lengkung, dan posterior. Divisi ini dibuat karena dua alasan: (1) kesederhanaan
dalam mengidentifikasi area kekurangan atau kelebihan ruang dan (2) kemungkinan
tiba pada diagnosis yang lebih akurat, sesuai dengan posisi gigi insisivus
rahang bawah dan kecenderungan serta pola kerangka pasien.
Analisis
Bolton
Analisis
Bolton adalah jenis lain dari analisis cetakan yang digunakan untuk evaluasi
komparatif lebar mesiodistal gigi-geligi rahang atas dan rahang bawah. Dimensi
mesiodistal terbesar dari semua gigi (kecuali molar kedua dan ketiga) diukur
pada setiap gigi. Rasio dari 12 pengukuran mandibula dengan 12 pengukuran
rahang atas (jumlah mandibula 12 dibagi dengan jumlah dari rahang 12, dikalikan
dengan 100) dianggap sebagai rasio keseluruhan. Rasio dari 6 pengukuran
anterior mandibula dengan 6 pengukuran anterior rahang atas (jumlah mandibular
6 dibagi dengan jumlah dari maxillary 6, dikalikan dengan 100) adalah rasio
anterior. Bolton melaporkan bahwa rasio keseluruhan rata-rata adalah 91,3 (±
1,91). Rasio anterior rata-rata adalah 77,2 (± 1,65).
Analisis
ini membahas perbedaan massa gigi antara lengkung rahang atas dan rahang bawah.
Ukuran gigi yang proporsional merupakan prasyarat untuk oklusi yang baik;
misalnya, jika gigi besar pada satu lengkung dan normal atau kecil pada
lengkung yang berlawanan, beberapa penyimpangan dalam oklusi akan terjadi, dan
tidak ada cara untuk mencapai oklusi yang ideal.
Contoh lain dari disproporsi adalah ketika gigi seri rahang atas besar
yang dikombinasikan dengan gigi seri mandibula normal menghasilkan peningkatan
overjet. Insisivus rahang bawah yang besar dan gigi seri rahang atas yang
normal menyebabkan crowding gigi seri rahang bawah (Gambar 4). Dengan demikian,
perbedaan ini patut mendapat perhatian sebelum perencanaan perawatan.
Gambar 4. a dan b diskrepansi Bolton (ukuran incisor maksila
yang terlalu besar)
Pertimbangan
Lain Menentukan Kecukupan Ruang
Manajemen
ruang adalah strategi umum dari berbagai prosedur yang diterapkan selama
pertumbuhan gigi primer atau campuran untuk mencegah atau mengatasi masalah
perkembangan oklusal. Tujuan dari semua analisis gigi campuran adalah untuk
memperkirakan seakurat mungkin jumlah ruang yang dibutuhkan untuk gigi taring
dan premolar permanen sebelum erupsi. Evaluasi yang cermat adalah langkah
penting dalam mencapai manajemen ruang yang tepat selama pertumbuhan gigi
sulung atau campuran. Terlepas dari metode yang digunakan dalam analisis
panjang lengkung, yang merupakan perbandingan linear panjang lengkung dan
ukuran gigi, faktor-faktor berikut juga harus dipertimbangkan:
• Inklinasi gigi seri rahang bawah
• Profil pasien
• Pola pertumbuhan pasien
• Bentuk dan derajat berjejalnya/crowding gigi seri
• Kurva Spee
• Jarak antar gigi
• Pola erupsi umum dan masalah erupsi
• Jumlah ruang leeway
Inklinasi
Gigi Seri Rahang Bawah
Posisi
anteroposterior gigi seri dapat memengaruhi keputusan tentang manajemen ruang.
Jika gigi seri berjejal dan sudah proklinasi, persyaratan ruang akan lebih
besar dari yang ditunjukkan oleh pengukuran analisis. Jika gigi insisivus
rahang bawah ditata ulang karena disfungsi atau kebiasaan otot, ada kemungkinan
membawa gigi seri ke arah kecenderungan yang lebih normal dan mendapatkan
ruang. Ini juga harus dipertimbangkan dalam perhitungan ruang.
Nance menegaskan bahwa gigi-geligi insisivus yang diprotrusi
berlebihan untuk mendapatkan ruang adalah kesalahan besar; ia mengklaim bahwa
"itu adalah bunuh diri" karena tidak stabil, itu merusak dukungan
tulang alveolar, dan itu mengganggu profil pasien. Perencanaan perawatan untuk
semua jenis pembuatan ruang harus didasarkan pada posisi dan kecenderungan gigi
seri dan profil pasien.
Profil
Pasien
Profil dan posisi bibir pasien adalah pertimbangan penting
lainnya dalam analisis ruang. Bibir yang relatif terhadap dagu dan hidung
mungkin memerlukan retraksi gigi seri, yang membutuhkan lebih banyak ruang.
Demikian juga, koreksi crowding gigi seri ketika profilnya cembung dan bibirnya
padat membutuhkan lebih banyak ruang daripada yang ditunjukkan oleh analisis,
dan kemungkinan ekstraksi akan mengubah hasil pengukuran ruang.
Pola
Pertumbuhan Pasien
Pola
pertumbuhan pasien adalah faktor penting lain yang harus dipertimbangkan.
Seperti yang dikatakan Björk dan Skieller, pada anak dengan wajah yang
proporsional, ada sedikit atau tidak ada kecenderungan untuk perpindahan gigi
selama pertumbuhan, sedangkan pada anak dengan perbedaan rahang, gigi sering
bergeser ke depan atau ke belakang. Analisis ruang akan kurang akurat pada
anak-anak dengan masalah seperti maloklusi Kelas II atau III, wajah panjang,
atau wajah pendek.
Selain
itu, pola pertumbuhan menginformasikan apakah distalisasi segmen posterior
dimungkinkan untuk mendapatkan kembali ruang atau penciptaan ruang. Distalisasi
dapat menjadi sangat penting dalam pertumbuhan vertikal dan menguntungkan dalam
kondisi gigitan dalam (deep bite).
Bentuk
Gigi Seri dan Tingkat Berjejal/Crowding
Selama evaluasi crowding anterior dan pengukuran jumlah crowding,
jumlah gigi seri yang tumpang tindih harus ditentukan dengan cermat. Umumnya
setiap kontak yang tumpang tindih akan membutuhkan ruang 1 mm atau lebih untuk
koreksi. Gigi seri dengan tepi lebar memiliki kecenderungan lebih tinggi untuk
tumpang tindih dan lebih banyak kebutuhan untuk grinding dan hasilnya lebih
stabil.
Kurva
Spee
Menurut
Andrews, oklusi ideal akan memiliki kurva yang hampir rata; mengoreksi kurva
Spee dan membawa kurva ke tingkat yang datar atau hampir rata membutuhkan
ruang, yang juga harus dipertimbangkan dalam analisis ruang.
Model studi adalah alat yang berguna dalam pengukuran kurva
Spee, yang dapat diukur, dalam milimeter, dari bagian terdalam dari kurva ke
bidang oklusal, yang merupakan bidang horizontal lurus yang berawal dari ujung
tonjolan paling distobukal. dari molar terakhir ke ujung kaninus mandibula dari
lengkung mandibula. Mengoreksi kurva Spee juga membutuhkan ruang ekstra yang
harus dipertimbangkan dalam analisis ruang. Secara umum diyakini bahwa, untuk
setiap 1 mm kurva, diperlukan 1 mm ruang untuk koreksi di setiap sisi
lengkungan.
Jarak
Antar Gigi
Setiap jarak interdental dalam lengkungan harus diukur dengan
cermat dan dipertimbangkan untuk memastikan keakuratan analisis ruang
keseluruhan.
Pola
Erupsi Umum dan Masalah Erupsi
Adanya
kendala yang mengganggu proses erupsi harus dipertimbangkan dalam perencanaan
manajemen, misalnya hipodontia dan hiperdontia, urutan erupsi abnormal, erupsi terlambat,
perkembangan akar abnormal, resorpsi, infeksi, ankylosis, atau lesi patologis
apa pun.
Semua masalah ini dapat mengubah keputusan akhir tentang
manajemen ruang, dan evaluasi radiografi yang cermat dari pola erupsi sangat
penting.
Jumlah
Leeway Space
Banyak
peneliti, termasuk Nance, Moorrees dan Chadha, dan Ricketts, telah menunjukkan
bahwa leeway space dan kelengkungan rahang berkurang selama masa transisi gigi
saat gigi molar bergeser secara mesial. Panjang lengkung juga berkurang melalui
keausan proksimal molar dan premolar; Moorrees dan Chadha melaporkan bahwa
panjang lengkung rata-rata individu lebih kecil pada usia 18 tahun daripada
pada usia 3 tahun.
Mempertimbangkan
peristiwa-peristiwa ini, keberadaan leeway space yang baik adalah poin penting
lain yang harus dipertimbangkan dalam analisis ruang. Defisiensi ruang gigi
seri selama gigi geligi campuran dapat diatasi dalam beberapa situasi dengan
adanya ruang leeway yang baik.
Alat
terbaik untuk evaluasi yang akurat dari semua poin yang disebutkan di atas dan
penyelesaian analisis ruang yang akurat adalah evaluasi klinis, model studi,
pemeriksaan radiografi, dan analisis sefalometrik.
Indikasi
Opsi
Perawatan untuk Manajemen Ruang
Setelah
analisis ruang yang cermat dan evaluasi poin-poin penting yang disebutkan, dan
tergantung pada kondisi spesifik masalah pasien, lima opsi berikut dapat
dipertimbangkan untuk manajemen ruang:
1.
Pemeliharaan ruang
2.
Mendapatkan kembali ruang
3.
Penciptaan ruang
4.
Penutupan ruang
5. Pengawasan ruang
Pemeliharaan
Ruang (Space Maintenance)
Perawatan
ruang adalah prosedur yang dilakukan pada gigi-geligi primer dan campuran untuk
mempertahankan ruang yang tersedia sebelum terjadi penutupan apa pun pada
panjang lengkung. Penggunaan space
maintainer atau restorasi lesi karies proksimal pada gigi utama pada waktu
yang tepat dapat mengatasi konsekuensi dari hilangnya panjang lengkung dan
perlunya perawatan ortodontik kompleks pada tahap selanjutnya.
Pemeliharaan
ruang yang tepat biasanya merupakan proses untuk mempertahankan ruang ketika
ruang yang memadai tersedia dan semua gigi yang belum erupsi ada dan pada tahap
perkembangan yang tepat. Ada juga situasi lain ketika mempertahankan ruang
ditunjukkan bahkan tanpa ada penggantinya.
· Ketika ruang yang
tersedia cukup untuk pengganti permanen dan ada lebih dari 6 bulan sebelum gigi
pengganti erupsi, space maintenance
dianjurkan.
· Ketika pengganti gigi
permanen hilang tetapi pasien memiliki oklusi sempurna, ruang harus
dipertahankan untuk mencegah gangguan oklusal dan memungkinkan implan di masa
mendatang atau gigi tiruan sebagian yang diperbaiki.
· Ketika hipodontia dalam
satu lengkungan menyebabkan defisiensi penyempitan dan panjang lengkung dan ada
crossbite, ruang harus dipertahankan untuk mempertahankan panjang lengkung
untuk hubungan lengkung yang lebih baik; contohnya adalah ketika ada gigi seri
lateral maksila yang hilang dan defisiensi maksila.
· Jika ruang telah
berkurang sebagian dan tidak cukup untuk gigi pengganti tetapi evaluasi lengkung
keseluruhan menunjukkan panjang lengkung yang memadai, tidak perlu untuk
mendapatkan kembali ruang; perawatan ruang sudah cukup.
Pencegahan
kehilangan ruang selama pertumbuhan gigi primer atau campuran tidak terbatas
pada kehilangan gigi desidui yang prematur; ada situasi lain yang memerlukan
intervensi dini, seperti adanya karies proksimal dan ankilosis molar primer.
Perawatan dini diperlukan untuk
menjaga ruang untuk kontak interproksimal sampai restorasi yang tepat.
Ankilosis gigi desidui, terutama ketika mereka berada di bawah tingkat oklusi,
dapat menyebabkan tipping gigi yang
berdekatan dan kehilangan ruang serta erupsi berlebih gigi yang berseberangan.
Masalah-masalah ini lebih parah ketika gigi ankilosis terpendam.
Kontraindikasi
Ada
situasi di mana pemeliharaan ruang bukan manajemen yang tepat dan opsi lain
seperti mendapatkan kembali ruang, penciptaan ruang, penutupan ruang, atau
pilihan lain harus diterapkan. Contoh dari situasi ini :
· Ketika ruang tidak cukup
untuk gigi pengganti
· Ketika ruang cukup
tetapi analisis ruang menunjukkan kekurangan panjang lengkung keseluruhan dan
perawatan dan ekstraksi ortodontik komprehensif diperlukan
· Ketika tidak ada gigi
pengganti tetapi analisis ruang secara keseluruhan pada lengkungan menunjukkan
perlunya penutupan ruang
·
Ketika gigi desidui
memiliki ruang yang luas
·
Ketika kehilangan ruang
tidak bisa diprediksi
·
Ketika gigi pengganti diharapkan
akan tumbuh dalam waktu kurang dari 6 bulan
· Ketika geraham yang
berlawanan terkunci ke dalam hubungan yang diinginkan dan relasinya stabil
Kegagalan
Menjaga Ruang
Kehilangan
dini gigi sulung dapat menyebabkan banyak masalah berbeda untuk pertumbuhan
gigi. Dua kasus di bawah dapat menjelaskan prinsip ini dengan sangat baik
(Gambar 5-1 dan 5-2). Kedua pasien berada pada tahap gigi yang hampir sama dan
oklusi yang sama, dan masing-masing telah kehilangan salah satu dari gigi seri
lateral primer rahang atas. Anak yang ditunjukkan pada Gambar 5-1 telah
kehilangan gigi seri lateral primer kanan rahang atas, dan anak yang
ditunjukkan pada Gambar 5-2 telah kehilangan gigi seri lateral primer kiri
rahang atas. Kedua pasien menunjukkan pergeseran garis tengah ke tempat gigi
yang hilang; namun, diastema yang parah terjadi pada pasien kedua karena dia
juga kehilangan gigi kaninus primernya sebelum waktunya.
Gambar 5.1 (a hingga e) Kehilangan dini gigi
seri lateral primer kanan, menghasilkan pergeseran garis tengah dan kehilangan
ruang.
Gambar 5.2 (a hingga c) Kehilangan dini gigi seri lateral primer
kiri dan kaninus, menghasilkan diastema, pergeseran garis tengah yang parah,
dan ruang interdental.
Kualitas
Space Maintainer yang Baik
Space
maintainer yang baik harus memiliki kualitas berikut :
·
Pertahankan seluruh
ruang mesiodistal yang tersedia karena kehilangan prematur gigi primer
·
Mencegah overeruption dari gigi lawan
·
Tidak mengiritasi atau
merusak jaringan mulut
·
Menyediakan fungsi
pengunyahan
·
Memperbaiki estetika
pada gigi anterior
·
Membantu perkembangan
bicara anak-anak
·
Kontrol fungsi lidah
yang tidak normal
·
Tidak menghambat atau
membelokkan perubahan pertumbuhan normal
·
Cukup kuat untuk menahan
kekuatan fungsional
·
Tidak memberikan tekanan
berlebihan pada gigi yang berlawanan
·
Bisa menjaga kebersihan
mulut
Jenis
Space Maintainer
Beberapa
teknik perawatan dan jenis alat yang berbeda dapat digunakan untuk pemeliharaan
ruang, tergantung pada situasi. Peralatan pemeliharaan ruang dapat
diklasifikasikan :
· Menurut struktur. Mereka
dapat diperbaiki, seperti band dan loop atau lingual holding arch; dapat dilepas, seperti alat Hawley; atau semiremovable, seperti Ellis
lingual arch.
· Menurut desain. Mereka
bisa unilateral, seperti band dan loop, atau bilateral, seperti lower holding arch (LHA), transpalatal arch (TPA), atau alat
Nance.
· Menurut fungsinya.
Mereka dapat fungsional, seperti band
dan bar atau mahkota dan bar, atau nonfungsional, seperti band
dan loop, lingual arch, atau transpalatal arch.
Space
Maintainer Cekat Unilateral Nonaktif
Band dan loop. Band and loop adalah pemelihara ruang nonfungsional tetap unilateral yang
umum digunakan (Gbr 6). Band dan loop dapat digunakan setelah kehilangan molar
primer unilateral di mana saja di segmen posterior rahang atas atau mandibula. Biasanya
diterapkan pada kasus kehilangan satu gigi secara unilateral, tetapi dapat
digunakan ketika dua gigi primer hilang; dalam hal itu, rest dibuat pada
permukaan oklusal gigi anterior. Alat ini memiliki sejumlah keunggulan: mudah dibuat;
mudah disesuaikan; tidak invasif; murah; dan nyaman untuk pasien. Selain itu,
tidak mengganggu erupsi gigi permanen. Band dan loop juga memiliki beberapa
kelemahan: tidak dapat mencegah overeruption
gigi yang berlawanan, dan tidak melakukan fungsi apa pun.
Gambar 6. Band and loop space maintainer. Space maintainer
unilateral fix yang umum digunakan dan nonaktif
Distal Shoe
Distal shoe
adalah pemelihara ruang tetap unilateral yang diterapkan setelah kehilangan
molar kedua primer dini untuk memandu erupsi molar permanen. Pembuatan dan penerapan jenis space maintainer ini membutuhkan evaluasi yang cermat dengan
radiografi sebelum pemasangan dan penyemenan. Panjang dan posisi alat dan
hubungannya dengan molar pertama permanen yang tidak erupsi harus dievaluasi
dengan cermat.
Gambar 7. Distal shoe, salah
satu jenis space maintainer
Space
Maintainer Fix Bilateral Nonaktif
Semua jenis maintainer ini
memiliki konstruksi bilateral dan berperan dalam mempertahankan ruang di sisi
kiri dan kanan lengkungan. Bentuk paling umum dari jenis pemelihara ruang ini adalah
LHA, alat Nance, dan TPA.
Lower
Holding Arch
LHA
adalah jenis maintainer cekat bilateral yang paling umum. Terdiri dari dua band
atau mahkota pada gigi molar pertama permanen (terkadang molar primer) yang
dihubungkan dengan palatal atau lingual bar dengan kawat baja stainless 0,032 -
atau 0,036 inci. Dalam kasus khusus, kawat baja stainless 0,040 inci disolder
ke pita molar, menyentuh gigi seri mandibula (anterior stop pada cingulum gigi
seri rahang bawah).
Dimasukkannya
dua U-loop, mesial ke band kiri dan kanan, memungkinkan untuk penyesuaian kecil
(Gambar 8.1). Penyesuaian dan aktivasi loop memungkinkan untuk mencapai
beberapa ekspansi, torsi, atau uprighting
gigi molar. LHA dapat digunakan sebagai penjangkaran yang baik pada retraksi
kaninus mandibula setelah ekstraksi premolar pertama.
Fungsi
penting lain dari LHA adalah pencegahan erupsi molar, yang memiliki banyak
aplikasi dalam mengatasi masalah vertikal. LHA juga digunakan ketika ada
kehilangan gigi posterior bilateral, ketika lebih dari dua unit gigi posterior
unilateral hilang, atau dalam situasi kehilangan gigi anterior.
Gambar 8.1 Lower holding arch. Dimasukkannya dua U-loop, mesial
ke band kiri dan kanan, memungkinkan penyesuaian kecil.
Gambar 8.2 Lower holding arch dengan spur untuk mencegah
pergeseran gigi taring primer dan lateral yang distal.
Catatan: Setelah penggunaan LHA
dalam waktu lama, kawat stainless steel
memiliki kecenderungan untuk berangsur-angsur menyebabkan crossbite molar.
Untuk mencegah ekspansi, perlakuan panas pada archwire sebelum penyemenan
sangat penting.
Ellis Lingual Arch
Ellis lingual arch
adalah holding semiremovable arch. Lingual bow tidak disolder ke band. Sebagai gantinya, lengkungan
memiliki post untuk dimasukkan ke prewelded
lingual tube pada molar band.
Keuntungan dari holding arch ini
adalah kemampuan untuk dengan mudah melepas lengkungan tanpa melepas band untuk
aktivasi dan penyesuaian kembali (Gbr 9).
Gambar 9.(a dan b) Ellis
semiremovable lingual arch. Keuntungan dari holding arch ini adalah pelepasan yang mudah untuk aktivasi dan
penyesuaian kembali.
Active
Holding Arch
Pemasangan
dua pegas kawat ringan pada lengkung lingual dapat menjadikan LHA alat yang
aktif yang dapat diterapkan untuk uprighting
kecil, uprighting gigi seri, dan
koreksi crowding sedang gigi seri
(Gbr 10).
Gambar 10. Active lower holding arch. Pegas kawat ringan
memungkinkan pelurusan minor, uprighting gigi seri, atau koreksi crowding sedang
gigi seri.
Transpalatal
Arch
TPA
adalah lengkungan holding bilateral yang digunakan dalam rahang atas. Bisa cekat
atau semiremovable. Terdiri dari dua band untuk geraham rahang atas dan
sebuah palatal bar yang terbuat dari
kawat baja stainless 0,036 inci yang
disolder ke band molar (Gambar 11.1).
Bisa juga semiremovable seperti mandibular Ellis arch dengan horizontal tube yang dilas ke molar band.
Gambar 11.1 Transpalatal arch
sederhana
Lengkungan
cekat dan lepasan dapat dibuat dengan atau tanpa loop omega. Loop Omega
memungkinkan beberapa penyesuaian, seperti ekspansi molar, rotasi molar, dan
torquing molar.
Ada dua jenis TPA: TPA reguler
dan reverse, yang memiliki U loop
ekstra sebelum molar band dan memberi alat lebih banyak fleksibilitas untuk
penyesuaian (Gbr 11.2).
Gambar 11.2 Reverse TPA dengan
ekstra loop untuk menggerakkan molar
TPA
dapat digunakan sebagai holding arch untuk mempertahankan ruang dalam
gigi-geligi rahang atas setelah kehilangan beberapa gigi primer. Kurangnya
tombol resin akrilik (seperti yang ditemukan dalam alat Nance) membuat jaringan
TPA lebih sedikit mengiritasi dan lebih mudah dibersihkan, dan TPA sangat
dianjurkan untuk pasien muda.
TPA
adalah maintainer cekat bilateral untuk rahang atas, tetapi karena kurangnya
anterior stop (tombol resin akrilik), TPA tidak sekuat alat penjangkar seperti alat Nance.
Dengan
penyesuaian, ia memiliki potensi untuk menyediakan ekspansi. TPA dengan loop
omega dapat memutar geraham permanen dan mendapatkan ruang. Penambahan koil
ekstra ke kawat TPA menghasilkan lebih banyak fleksibilitas dan kemungkinan
lebih banyak gerakan molar (lihat Gambar 11.2). Semua keunggulan ini dapat
dicapai lebih efektif dengan reverse TPA.
Indikasi penting lainnya untuk
TPA adalah kemampuan untuk mencegah ekstrusi molar pada anak-anak yang
kehilangan molar permanen rahang bawah. Dengan beberapa modifikasi, TPA
memiliki kemampuan untuk intrusi molar.
Nance
Holding Arch
Nance holding arch
juga merupakan bilateral holding arch yang diterapkan pada maxillary arch (Gbr 12a).
Tersusun dari dua band molar dan palatal bar kawat baja stainless 0,036 - 0,040
inci yang disolder ke band molar. Bagian anterior bar terletak di bagian
terdalam langit-langit mulut. Bar harus dipisahkan dari jaringan dengan bahan
resin akrilik, dan V-bend dibuat dalam kawat untuk retensi resin akrilik.
Gambar 12. (A) Nance holding arch. (B) Reverse Nance holding
arch. Loop ekstra memungkinkan untuk ekspansi dan rotasi molar.
Ada
dua jenis alat Nance: Nance reguler dan Nance reverse. Nance reverse memiliki U
loop ekstra sebelum setiap sambungan ke band. Selain memegang molar, Nance reverse
dapat berfungsi sebagai alat aktif untuk ekspansi dan rotasi molar (Gbr 12b).
Alat
Nance adalah space maintainer yang baik di lengkung rahang atas untuk mencegah pergerakan
molar ke mesial dalam kasus kehilangan gigi primer multipel.
Tombol
resin akrilik memberikan stop tambahan, dan memainkan peran penting dalam
menyediakan penjangkaran yang kuat dalam kasus ekstraksi.
Kehilangan
dini molar kedua primer rahang atas biasanya menyebabkan migrasi mesial dari
molar dan rotasi di sekitar akar palatal. Baik Nance holding arch dan TPA dapat
mencegah peristiwa ini. Namun, karena masalah kebersihan dan kemungkinan
iritasi, alat Nance tidak direkomendasikan untuk jangka waktu lama dalam
perawatan usia dini, tidak seperti TPA.
Sumber : Cameron, A., dan Widmer, R., 2013, Handbook of Pediatric Dentistry, 4th Ed., London : Mosby Elsevier
Bahreman, A., 2013, Early Age Orthodontic Treatment, China : Quintessence Publishing Co, Inc
Komentar
Posting Komentar