Materi Kedokteran Gigi Anak : Manajemen Perilaku Anak dengan Farmakologi

Author : drg. Kevin Marsel

Manajemen Nyeri pada Anak                                                                                           Penanganan nyeri pada anak seringkali kurang baik dan beberapa konsep yang kurang tepat, misalnya :

1.            Nyeri anak lebih rendah daripada dewasa.

2.            Neonatus tidak merasakan/mengingat nyeri.

3.            Opioid bersifat adiktif dan terlalu berbahaya karena menyebabkan distres sistem pernapasan.

4.            Anak tidak dapat menunjukkan lokasi atau mendeskripsikan nyeri.

Bahkan neonatus prematur mempunyai fisiologi dan mediator nyeri. Pernyataan bayi dan anak tidak merasakan nyeri secara fisiologi tidak valid.

Pengukuran Nyeri pada Anak

Ada faktor individual yang berbeda pada tiap anak, yang mempengaruhi cara mereka merespon nyeri, meliputi :

1.            Tahap perkembangan dan usia.

2.            Faktor sosial dan medis.

3.            Pengalaman nyeri sebelumnya.

Observasi gerakan non verbal dan perilaku penting. Gerakan diam dan menjauh bisa menandakan nyeri anak yang hebat. Metode ini bisa dipakai untuk anak segala usia.

Metode untuk Pemeriksaan Nyeri Anak

1.       Teknik observasi berguna untuk anak masa pre-verbal, misalnya tangisan, gerakan, agitasi, dan ekspresi verbal/bahasa tubuh.

2.         Anak memberitahu adanya nyeri untuk anak usia 4-5 tahun.

3.       Anak dengan keterlambatan perkembangan yang parah menjadi sangat sulit untuk pemeriksaan nyeri. Perubahan perilaku yang tidak biasa bisa menjadi penanda adanya nyeri.

Analgesik Sebelum Prosedur (Pre-emptive analgesik)

1.         Analgesik yang kurang pada prosedur awal bisa mengurangi keberhasilan analgesik selanjutnya dengan prosedur yang sama.

2.       Pertimbangan dilakukan untuk memastikan apakah analgesik sistemik dan/atau lokal memadai sebelum dimulainya prosedur. Waktu untuk absorpsi obat dan berefek juga harus dilakukan.

3.          Analgesik kuat mungkin dibutuhkan bersama analgesik sederhana untuk post-operatif.

Rute Administrasi Obat

1.     Analgesik oral adalah rute paling sering digunakan pada anak. absorpsi berlangsung cepat,    sekitar 30 menit.

2.            Perhatikan formula yang cocok untuk anak agar mau minum obat, misal larutan dibandingan tablet bisa mempertimbangkan rasa yang disukai anak.

3.            Rute rektal bisa dipakai apabila anak tidak toleran dengan cairan. Dosis dan waktu ke puncak obat biasanya lebih lama tercapai, kira-kira 90-120 menit. Harus disertai informed consent jika ingin memakai rute ini dan tidak bisa digunakan untuk pasien imunokompromis karena adanya resiko terjadi infeksi/terbentuk fisur.

4.            Parasetamol parenteral bisa digunakan.

5.            Intranasal atau sublingual opioid bisa menjadi alternatif injeksi, di mana efek obat melewati metabolisme awal dari hepar.

6.            Injeksi intramuskular berulang pada anak harus dihindari, karena seringkali anak lebih takut disuntik daripadara nyeri tindakan.

7.            Pada anak obesitas, dosis yang digunakan tetap memakai berat badan ideal.

Analgesik                                                                                                                           

Parasetamol

·            Dosis 20 mg/kg oral, lalu 15 mg/kg setiap 4 jam.

·            30 mg/kg rektal dosis tunggal.

·        Dosis maksimum 24 jam 90 mg/kg (atau 4 g) untuk 2 hari, lalu 60 mg/kg per hari dengan rute apapun.

·            Pastikan hidrasi memadai.

·            Berguna sebagai analgesik pre-emptif.

·            Tidak mempengaruhi status perdarahan.

·          Parasetamol intravena dapat digunakan (10 mg/mL). Dosis sama bisa diberikan setelah 15 menit.

Obat	Dosis Oral	Dosis IMI, SCI, IVI	Keterangan
Parasetamol	20 mg/kg dosis awal, lalu 15 mg/kg tiap 4 jam		Maksimum 90 mg/kg/hari (4 g) untuk 2 hari lalu 60 mg/kg/hari
Ibuprofen	5-10 mg/kg tiap 8 jam		Maksimum 40 mg/kg/hari atau 2 g/hari
Naproxen	5 mg/kg/12 jam		Maksimum 10-20 mg/kg/hari atau 1 g/hari
Diklofenak	1 mg/kg/8 jam, 1 mg/kg/12 jam rektal		Maksimum 3 mg/kg/hari atau 150 mg/hari
Kodein	0,5-1 mg/kg/4 jam	0,5-1 mg/kg/3 jam, tidak untuk injeksi IV	Maksimum 3 mg/kg/hari
Morfin	0,2-0,3 mg/kg/4 jam	0,1-0,15 mg/kg/3 jam
Tramadol	1-1,5 mg/kg/6 jam	1 mg/kg/6 jam	Maksimum 6 mg/kg/hari atau 400 mg/hari

Obat Anti-inflamasi Non-steroid (NSAIDs)

·               Efektif setelah prosedur oral dan dental walaupun tidak bersama analgesik lain.

·               Bisa ditambah dengan parasetamol.

·               Menambah bleeding time akibat inhibisi agregasi platelet.

·               Bisa digunakan untuk bayi lebih dari umur 6 bulan.

·               Kontraindikasi :

1.            Perdarahan atau koagulopati.

2.            Penyakit ginjal.

3.            Keganasan hematologi, trombositopenia pada anak.

4.     Asma parah, terutama pada anak yang sensitif dengan aspirin, ketergantungan steroid, atau  memiliki polip nasal.

Aspirin

·               Jarang dipakai pada anak karena resiko menimbulkan sindrom Reye (pembengkakan pada hati dan otak, napas tersengal, diare, lesu, muntah).

·               Biasa digunakan untuk pengobatan artritis rematoid juvenil.

Ibuprofen

·   Biasa digunakan untuk nyeri ringan dengan efek samping gastrointestinal lebih sedikit dibandingkan aspirin.

·               Hindari pada pasien penderita gangguan ginjal.

Kodein

·               Pemakaian berulang menyebabkan konstipasi.

·               Efek utama berasal dari metabolisme menjadi morfin (kurang lebih 15%).

·        10% kaukasoid dan 30% orang Hongkong tidak bisa metabolisme kodein dan menjadi tidak efektif.

·               Pemakaian intravena dapat menyebabkan hipotensi berat.

Oksikodon

·               Bioavailbilitas oral bagus.

·               Tidak ada perbedaan metabolisme farmakologi.

·               Terdapat sediaan larutan.

·               Alternatif yang baik pengganti kodein.

Morfin

·               Bioavailibilitas oral 30% sebagai morfin sulfat.

·               Dapat menyebabkan mual dan konstipasi, mirip dengan opioid lainnya.

·               Tidak ada resiko adiktif sebagai analgesik dengan pengawasan pada anak.

Tramadol

·            Untuk nyeri sedang pada anak umur lebih dari 12 tahun.

·           Agonis µ-opioid lemah dan mempunyai mekanisme analgesik lain (menambah sinaptik neuronal 5-hidroksitriptamin dan menghambat penyerapan noradrenalin).

·             Bioavailibilitas oral 70%.

·             Tidak mempengaruhi pembekuan darah.

·      Hindari pada anak dengan kelainan kejang dan konsumsi trisiklik atau antidepresan selektif serotonin reuptake inhibitor (SSRI).

Anestesi Lokal                                                                                                                   Teknik dan tips :

1.            Jangan perlihatkan siringe di depan anak kecil. Sementara itu penting untuk tidak membohongi anak, distraksi seperti asisten dental mengajak bicara anak sangat berguna.

2.         Penggunaan anestesi topikal penting untuk kenyamanan anak. sementara itu banyak jenis topikal dengan berbagai rasa dan karakteristik, misalnya produk baru EMLA (Eutectic Mixture of Local Anaesthetic) yang berpenetrasi lebih dalam ke mukosa.

3.      Produk baru seperti alat elektronik untuk injeksi perlahan bisa menggantikan teknik konvensional (misal The Wand).

4.       Infiltrasi dibandingkan injeksi blok pada mandibula masih menjadi subjek perdebatan, klinisi bisa berbeda dalam memilih tekniknya. Pendekatan jarum ke foramen mandibula berbeda pada anak kecil, sudut mandibula juga lebih tumpul dan jarum pendek (25 mm) mencukupi. Walaupun dengan teknik terbaik sekalipun, blok mandibula tetap terasa tidak nyaman untuk anak.

5.           Injeksi infiltrasi ditambah dengan injeksi intra-periodontal dapat berguna.

6.      Anestesi palatal dilakukan dengan injeksi perlahan melewati interdental papila setelah injeksi labial atau bukal yang memadai untuk mengurangi rasa tidak nyaman anak.

Kebutuhan Anestesi Lokal untuk Pasien Dibawah Pengaruh Sedasi dan Anestesi General

Anestesi lokal untuk pasien yang dianestesi general masih menjadi kontroversi. Tanda vital pasien bisa berubah karena respon stimulus nyeri (contoh pencabutan). Studi memaparkan bahwa pemulihan anak paska operasi yang bangun setelah efek anestesi general merasa lebih stres jika mendapati efek anestesi lokal (kebas pada mulut). walaupun begitu, anestesi lokal direkomendasikan pada pencabutan gigi permanen, khususnya molar satu permanen.

Tips klinis melakukan anestesi lokal agar berhasil :

1.            Komunikasi dengan orang tua dan anak.

2.            Pemakaian anestesi topikal dan menunggu bereaksi.

3.            Injeksi perlahan.

4.            Hindari injeksi palatal langsung.

5.            Pastikan anestesi cukup sebelum prosedur.

Komplikasi Anestesi Lokal

Paling banyak terjadi adalah overdosis, sehingga dosis harus dihitung dengan teliti sesuai berat badan. Komplikasi klinis ini telah diteliti menyebabkan hasil negatif yang signifikan (kematian atau cedera saraf) pada anak. komplikasi lainnya :

1.            Gagal menganestesi daerah operasi.

2.     Injeksi intravaskular (blok nervus alveolar inferior atau infiltrasi posterior maksila) langsung mengarah pleksus vena pterigoid.

3.            Tergigitnya bibir bawah atau lidah paska operasi.

4.            Paralisis nervus fasial karena injeksi terlalu jauh ke posterior mengenai glandula parotis.

5.            Reaksi alergi dan parahnya jarum jarang terjadi pada anak.

Jenis Anestetik	Dosis Maksimum
Lidokain 2% tanpa vasokonstriktor	3 mg/kg
Lidokain 2% dengan adrenalin 1:100.000	7 mg/kg
Prilokain plain 4%	6 mg/kg
Prilokain 4% dengan felipresin	9 mg/kg
Bupivakain 0,5% dengan adrenalin 1:200.000	2 mg/kg
Artikain 4% dengan adrenalin 1:100.000	7 mg/kg

Sumber : Cameron, A., dan Widmer, R., 2013, Handbook of Pediatric Dentistry, 4th Ed., England : Mosby Elsevier