Ilmu Kedokteran Gigi Anak: Prinsip Fundamental Fisiologi dan Anatomi Anak

Author: drg. Kevin Marsel

Tubuh pasien anak, baik fisiologi dan anatomi, berbeda dari orang dewasa. Pemahaman yang baik akan hal ini harus dimiliki dokter gigi untuk memastikan keamanan pasien dan menyediakan perawatan yang efektif.

Pada konten ini akan dijabarkan prinsip fundamental anatomi dan fisiologi anak yang berhubungan dengan praktek kedokteran gigi anak, penekanan khusus dalam pemakaian sedatif, anestesi lokal, dan terapi farmakologi terkait lainnya.

Sistem Respirasi   

Anatomi

Saluran pernapasan atas anak rentan terjadi penyumbatan pada beberapa tempat. Hal ini dikarenakan saluran hidung yang sempit, disproporsi lidah/rongga mulut, hipertrofi jaringan tonsil, dan penyempitan diameter saluran napas pada bayi dan anak kecil membuat pasien cenderung mengalami penyumbatan jalan napas sebagian maupun seluruhnya. Resiko lain dapat ditimbulkan dari prosedur dental rutin: pemakaian rubber dam yang tertutup rapat menutupi mulut dan nares, kain kasa atau kapas menggulung posisi lidah yang beristirahat, atau penyangga mulut yang menggeser lidah ke belakang semua dapat meningkatkan kemungkinan sumbatan jalan napas. Perdarahan karena bedah, sekresi saliva, dan edema yang berhubungan dengan infeksi saluran pernapasan atas dan alergi musiman harus dipertimbangkan lebih lanjut ketika anak yang bergejala akan menjalani prosedur dental elektif. Jalan napas pasien yang dianestesi umum dengan intubasi endotrakeal memerlukan perhatian khusus. Bronkospasme, laringospasme, edema subglotis akut dengan stridor, hipoksia perioperatif, atelektasis, breath holding, dan postekstubasi adalah beberapa komplikasi yang paling sering ditemui setelah pembedahan dental dengan anestesi umum. Sebagian besar dokter merekomendasikan penundaan sedasi elektif/prosedur anestesi umum sampai anak bebas dari gejala pernapasan atas selama minimal 1 minggu. Literatur menunjukkan bahwa tanda dan gejala keterlibatan saluran napas, seperti demam 38^o C (100,4^o F) atau lebih tinggi, lesu, batuk produktif, mengi, atau takipnea, selain riwayat asma lebih sering dikaitkan dengan morbiditas terkait anestesi umum. Demikian pula, jika dicurigai adanya infeksi bakteri, pasien harus diberikan rejimen terapi antibiotik dan prosedur anestesi umum ditunda setidaknya 4 minggu. Anak-anak sangat gemuk (indeks massa tubuh >40) bisa jadi kesulitan jalan napas terkait dengan faring dan jaringan leher yang berlebihan.

Laring bayi (C3 ke C4) berada lebih tinggi daripada orang dewasa (C4 ke C5) dan epiglotis lebih besar secara proporsional, membuat visualisasi pita suara berpotensi lebih bermasalah selama intubasi. Retrognasi mandibula atau perubahan kraniofasial, jarak tiromental memendek, keterbatasan mobilitas serviks, dan incisivus rahang atas yang progresif membuat masalah semakin sulit dan menghambat akses jalan napas. Pita suara bayi menempel pada titik yang lebih rendah di anterior dari posterior. Sudut yang menyimpang ini kadang-kadang menghasilkan kesulitan selama intubasi, terutama melalui pendekatan hidung.

Stenosis subglotik juga dapat terjadi setelah intubasi jalan napas yang berkepanjangan, seperti pada pasien prematur dengan perkembangan paru yang tidak mencukupi yang didukung ventilasi mekanik terus menerus atau dalam kasus jarang terjadi akibat dari gastroesophageal reflux disease (GERD).

Perbedaan anatomi dalam rongga dada anak juga dapat menyebabkan masalah pernapasan. Dinding dada anak lebih elastis daripada orang dewasa, membutuhkan tekanan ventilasi yang lebih rendah untuk memperluas paru-paru. Tulang dada kurang kaku, yang berarti tulang rusuk dan otot interkostal kurang mendapat dukungan. Dalam posisi terlentang, tulang rusuk anak lebih ditempatkan horizontal daripada orang dewasa, perbedaan posisi ini membuat retraksi otot interkostal menjadi tidak efisien. Dengan demikian kelelahan otot diafragma dan perut relatif  cepat pada anak-anak. Trauma atau distensi abdomen selanjutnya dapat menghambat pergerakan otot-otot ini. Ventilasi terutama diafragma. Apapun yang membatasi gerak diafragma harus dihindari, termasuk posisi terlentang atau Trendelenburg, yang meningkatkan tekanan organ lambung pada diafragma. Banyak klinisi merekomendasikan posisi head-up 20 hingga 30 derajat untuk mencegah tekanan seperti itu dan meminimalkan resiko regurgitasi gastrointestinal.

Struktur paru-paru dewasa berbeda juga pada populasi anak-anak. Mayoritas alveoli terbentuk setelah kelahiran, jumlahnya sama dengan orang dewasa umumnya pada usia 6-8 tahun. Meskipun rasio volume paru-paru dengan ukuran tubuh serupa sepanjang masa hidup, anak-anak memiliki proporsi luas permukaan alveolar yang lebih besar dalam kaitannya dengan ukuran paru-paru.

 

Gambar 1. Sistem respirasi pasien anak

 

Gambar 2. Diameter jalan napas antara anak dengan orang dewasa berbeda ukuran

Tabel I. Beberapa sindrom yang mempengaruhi pernapasan anak-anak

Rangkaian Pierre Robin	Sindrom Cri-du-chat (sindrom deletion 5p)
Sindrom Treacher Collins (mandibulofacial disostosis)	Penyakit Von Recklinghausen (neurofibromatosis)
Sindrom Crouzon	Sindrom Hurler (mukopolisakaridosis I)
Sindrom apert (acrocephalosyndactyly)	Sindrom Hunter (mukopolisakaridosis II)
Sindrom Goldenhar (hemifasial mikrosomia)	Penyakit pompe (glikogen storage disease II)
Sindrom Down (trisomy 21)	Sindrom Prader Willi
Sindrom Klippel-Feil	Osteogenesis Imperfecta
Sindrom Beckwith-Wiedemann (infantile gigantism)	Sindrom Moebius (congenital facial diplegia)
Cherubism (familial fibrous dysplasia)	Sindrom Saethre-Chotzen
Cretinism (congenital hypothyroidism)	Sindrom Rubenstein-Taybi
Sindrom de Lange (Brachmann-de Lange syndrome)

Fisiologi

Karena perbedaan relatif dalam luas permukaan alveolar ini, anak-anak memiliki tingkat ventilasi alveolar (AV) yang lebih besar per unit area (pertukaran gas yang secara proporsional lebih besar di seluruh alveoli). Namun, volume total gas yang dipertukarkan kurang dari pada orang dewasa, seperti kapasitas residual fungsional (FRC). FRC didefinisikan sebagai volume gas yang tersisa di paru-paru pada akhir ekspirasi normal.

Pertimbangan Pengobatan

AV mendukung transportasi gas inhalasi melalui aliran darah dan ke otak, sedangkan FRC menentukan berapa banyak gas yang tersisa di paru-paru selama pernapasan normal. Dengan demikian peningkatan rasio AV / FRC yang ditemukan pada anak-anak menghasilkan respons yang lebih cepat terhadap anestesi inhalasi dan pada konsentrasi yang lebih rendah. Karena alasan ini dan juga karena beberapa aspek unik dari jantung pediatrik, yang dibahas kemudian dalam bab ini, anak-anak berisiko lebih tinggi terhadap efek overdosis dari inhalansia, termasuk hipotensi, bradikardia, dan hipoventilasi. Oleh karena itu pemantauan cermat tanda-tanda vital sangat penting pada anak-anak yang menjalani anestesi inhalasi untuk prosedur gigi.

Tabel II. Efek kardiovaskular dari prosedur medikasi sedatif/anestetik umum dalam kedokteran gigi

Jenis Obat	Efek Kardiak	Efek Pulmonari
Meperidin (Demerol)	↓TD, ↓PVR, depresi miokardial, ↑DJ	Depresan pernapasan, kekakuan dinding dada
Morfin	↓DJ, ↓TD	Depresan pernapasan, ↑resistensi jalan napas, apnea
Ketamin (Ketalar)	↑TD, ↑DJ, ↑CO, ↑konsumsi miokardial O2, aritmia	↑sekresi jalan napas, ↓ sedikit DR, bronkodilatasi
Nitrous oxide	↑LV filling pressure, ↓PAP, ↓PVR, ↓CVP	Vasodilatasi paru-paru, hipoksemia rebound
Kloral Hidrate	↓TD, ↓DJ, aritmia	Depresant respirasi
Midazolam (Versed)	↓TD, ↓SVR, ↓CO, ↑DJ	↑RR (pada dosis kecil), ↓RR (pada dosis besar), ↑obstruksi saluran napas atas, ↓VT, napas tersengal-sengal karena hipoksia
Diazepam (Valium)	↓DJ, ↓TD, ↓SVR	↓VT, ↓minute volume, ↓PaCO2, napas tersengal-sengal karena hipoksia
Triazolam (Halcion)	Efek minimal pada DJ dan TD	↓sedikit RR, ↓VT
Hidroksizin (Vistaril)	Efek minimal pada DJ dan TD, aritmia	Efek minimal pada RR
Diphenhydramine (Benadryl)	↓TD, palpitasi	Bronkodilasi, kongesti nasal, sekresi mengental
Propofol (diprivan)	↓CO, ↓TD, ↓DJ, depresant miokardial	↓RR, ↑etCO2, PaCO2, apnea sementara
TD: tekanan darah, CD: cardiac output, CVP: central venous pressure, etCO2: end tidal carbon dioxide, DJ: detak jantung, LV: left ventricular, O2: oksigen, PaCO2: partial pressure of carbon dioxide, PAP: pulmonary artery pressure, PVR: peripheral vascular resistance, DR: derajat respirasi, SVR: systemic vascular resistance, VT: volume tidal

Sistem Kardiovaskular   

Anatomi

Segera setelah lahir, sistem kardiovaskular bayi memulai serangkaian perubahan kompleks yang akan berlanjut untuk dekade berikutnya. Setelah penjepitan tali pusar dan napas ekstrauterin pertama, resistensi pembuluh darah paru turun dan jantung itu sendiri mengalami beberapa perubahan, termasuk penutupan ductus arteriosus dan foramen ovale.

Fisiologi

Perubahan fisiologis berlanjut sepanjang masa bayi dan anak-anak. Denyut jantung, yang rata-rata sekitar 120 denyut per menit pada bayi baru lahir, menurun sepanjang masa kanak-kanak, dengan rata-rata penurunan di bawah 100 denyut per menit pada usia 4 tahun. Denyut jantung orang dewasa umumnya terdapat pada usia 10 hingga 12 tahun (Tabel III). Cardiac output, didefinisikan sebagai produk dari denyut jantung dan volume stroke (jumlah darah yang dipompa oleh satu kontraksi ventrikel kiri), dipengaruhi oleh beberapa variabel pada anak. Jantung bayi relatif tidak elastis dan tidak dapat membuat perubahan cepat dalam volume stroke. Dengan demikian laju kontraksi jantung adalah penentu yang jauh lebih penting dari curah jantung pada bayi dan anak-anak daripada orang dewasa. Penurunan detak jantung yang signifikan dapat menyebabkan penurunan curah jantung dan hipotensi berikutnya.

Tekanan darah, berbeda dengan detak jantung, cenderung meningkat sepanjang masa kanak-kanak. Tekanan darah sistolik rata-rata pada bayi baru lahir berkisar antara 75 hingga 85 mm Hg, dengan peningkatan 5 hingga 10 mm Hg selama beberapa minggu pertama kehidupan. Nilai tekanan darah orang dewasa umumnya dicapai pada masa remaja awal. Tabel III menampilkan tekanan darah rata-rata untuk anak-anak. Output jantung juga berubah seiring bertambahnya usia. Output jantung per kilogram berat badan tertinggi pada bayi baru lahir dan secara bertahap menurun selama beberapa minggu pertama kehidupan. Miokardium bayi yang relatif tidak patuh beradaptasi dengan buruk pada perubahan afterload yang tiba-tiba; kelebihan cairan dan hipertensi sistemik menghasilkan gagal jantung lebih cepat pada anak-anak.

Gambar 3. Sistem kardiovaskular pasien anak

Tabel III. Tanda vital berdasarkan usia

Usia	Detak Jantung (x/menit)	Tingkat Respirasi (x/menit)	Tekanan darah (mmHg)
			Laki-laki	Perempuan
Bayi baru lahir	120-170	30-80	87/68	76/68
1 tahun	80-160	20-40	98/53	100/58
3 tahun	80-120	20-30	105/61	103/62
6 tahun	75-115	16-22	110/70	107/69
10 tahun	70-110	16-20	115/75	115/74
17 tahun	60-110	12-20	133/83	125/80

Pertimbangan Pengobatan

Perubahan curah jantung dapat memiliki dampak dramatis pada penggunaan agen anestesi inhalasi. Penurunan denyut jantung yang tiba-tiba menghasilkan penurunan cardiac output, yang pada gilirannya meningkatkan laju penyerapan anestesi inhalasi. Karena 40% dari output jantung anak membuat perfusi otak, peningkatan penyerapan anestesi inhalasi yang terkait dengan penurunan curah jantung dapat secara signifikan menekan sistem saraf pusat. Efek-efek depresan ini dapat mencakup reduksi sentral dalam tonus vasomotor dan vasodilatasi perifer, yang dapat memperburuk hipotensi yang terkait dengan bradikardia yang signifikan.

Anestesi inhalasi harus hati-hati dalam pemakaian karena efek sampingnya. Kerjanya lebih cepat pada anak-anak dibanding orang dewasa dan konsentrasi gas yang diperlukan anak lebih sedikit daripada orang dewasa.

Untuk meminimalkan respons hipotensif yang terkait dengan kemungkinan penurunan denyut jantung, pasien anak harus terhidrasi dengan baik sebelum prosedur elektif yang membutuhkan sedasi inhalasi atau intravena. Muntah berulang, diare, atau asupan oral yang buruk pada hari-hari sebelum prosedur adalah indikasi yang tepat untuk menjadwal ulang.

Efek kardiovaskular dari anestesi lokal sangat tergantung pada keberadaan agen vasokonstrik, yang secara teratur ditambahkan untuk memperpanjang efek analgesik tetapi kemudian merangsang sistem saraf simpatis. Pada dosis anestesi lokal yang direkomendasikan, menghasilkan peningkatan semua fungsi kardiovaskular fisiologis. Namun, pada dosis berlebih, agen anestesi lokal gigi yang umum digunakan memiliki efek supresif pada sistem kardiovaskular. Dokter gigi yang memberikan sedasi prosedural kepada anak-anak harus memiliki kewaspadaan penuh terhadap efek farmakologis dari masing-masing agen individu pada sistem kardiovaskular dan menyadari potensi sinergi, terutama pada pasien anak hipovolemik.

Sistem Gastrointestinal dan Hepatik   

Ada beberapa perbedaan fisiologis penting dalam aktivitas gastrointestinal dan hati anak dibandingkan orang dewasa. Variasi tersebut mengubah farmakokinetik obat dan bioavailibilitas. Hal ini meliputi:

1. pH lambung. Pada bayi dan anak kecil, mukosa lambung yang belum matang mengeluarkan kadar asam yang rendah; tingkat keasaman lambung anak untuk mencapai orang dewasa umumnya tidak mencapai 2-3 tahun. Sebelum waktu ini, keasaman rendah usus bayi lebih mudah menyerap obat-obatan asam lemah seperti penisilin dan sefalosporin, sedangkan penyerapan obat-obatan basa lemah seperti benzodiazepin tertunda.

2. Motilitas usus. Karena motilitas menurun, waktu transit lambung secara signifikan lebih lama selama periode neonatal. Rata-rata waktu pengosongan pada bayi muda dapat mendekati 8 jam, dan mencapai tingkat dewasa antara usia 6 dan 8 bulan. Waktu pengosongan yang diperpanjang dikombinasikan dengan gerak peristaltik bayi yang tidak teratur umumnya menghasilkan penurunan tingkat penyerapan lambung. Bayi yang lebih tua, sebaliknya, menunjukkan pengurangan penyerapan obat enteral sebagai hasil dari motilitas yang diperkuat.

3. Fungsi ekskretoris. Sebagai hasil dari fungsi ekskresi yang belum sempurna dan aktivitas enzimatik, sekresi cairan empedu dan pankreas ke dalam saluran pencernaan berkurang dan mengubah penyerapan, terutama senyawa lipofilik.

4. Perubahan metabolisme hepatik. Banyak obat dimetabolisme oleh hati. Enzim hati dapat mendetoksifikasi obat atau mengubahnya menjadi bentuk yang lebih kuat atau dapat dieksploitasi. Karena bayi dan anak kecil relatif kekurangan enzim ini, obat-obatan pada umumnya dimetabolisme lebih lambat, dan ada risiko toksisitas yang meningkat jika mereka tidak diberi dosis dengan benar. Kadar enzim sitokrom P-450 yang rendah dalam 2 bulan pertama kehidupan dikaitkan dengan oksidasi lamban benzodiazepin pada neonatus, sehingga menyebabkan efek klinis yang berkepanjangan pada populasi ini. Fungsi hati setara dewasa antara usia 2 dan 4 tahun.

Glucuronyltransferase, yang mengkonjugasikan obat ke dalam bentuk yang dapat diekskresikan, juga kekurangan pada neonatus tetapi mencapai tingkat dewasa setelah bulan pertama kehidupan. Antibiotik morfin, asetaminofen, steroid, dan sulfa semuanya terkonjugasi oleh glukuroniltransferase dan karenanya harus digunakan dengan hati-hati pada neonatus.

Hati bayi juga kekurangan pseudocholinesterase; tingkat enzim berada pada 60% tingkat orang dewasa untuk beberapa bulan pertama kehidupan. Bahkan ketika dihitung pada skala berat badan yang disesuaikan, dosis suksinilkolin tidak mencapai tingkat dewasa setelah usia 2 tahun. Karena itu efek suksinilkolin berlebihan pada bayi. Kematian telah dilaporkan sehubungan dengan pemberian suksinilkolin pada anak-anak dengan miopati yang tidak terdiagnosis, dan penggunaan rutinnya tidak lagi direkomendasikan. Oleh karena itu, suksinilkolin diberikan dengan hati-hati kepada pasien bayi, yang mungkin merespons dengan apnea yang berkepanjangan.

Gambar 4. Sistem Gastrointestinal dan Hepatik Anak

Sistem Renal   

Meskipun obat dapat diekskresikan melalui sejumlah rute fisiologis, seperti keringat, empedu, dan feses, sebagian besar mengalami ekskresi ginjal. Aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus rendah dalam 2 tahun pertama kehidupan karena peningkatan resistensi pembuluh darah ginjal. Karena keadaannya yang belum matang, ginjal muda memiliki kapasitas yang berkurang untuk ekskresi obat atau muatan natrium yang besar. Sebagian besar obat yang diekskresikan dibersihkan dengan filtrasi glomerulus, transportasi tubular, atau kombinasi dari kedua proses.

Glomerular filtration rate (GFR) — volume cairan yang disaring oleh ginjal per unit waktu — meningkat pada usia 2 bulan; tingkat orang dewasa kira-kira usia 8 hingga 12 bulan. GFR berpartisipasi dalam ekskresi obat pediatrik yang umum digunakan seperti penisilin, barbiturat kerja pendek, dan fenobarbital; dosis yang dianjurkan dari agen ini untuk bayi dan balita dihitung untuk mempertimbangkan GFR bayi yang rendah.

Istilah transportasi tubular menggambarkan sekelompok mekanisme yang mentransfer obat dan metabolit obat melintasi epitel tubulus ginjal. Obat-obatan di mana transportasi tubular memainkan peran ekskretoris termasuk morfin, atropin, dan antibiotik sulfa. Banyak obat-obatan semacam itu telah menurunkan tingkat transportasi tubular pada bayi muda dan dengan demikian memiliki margin toksisitas yang jauh lebih kecil pada populasi pasien ini. Mekanisme transportasi tubular umumnya matang pada usia 7 bulan.

Efek samping umum yang terkait dengan sedasi dan anestesi mencakup mual dan muntah pasca operasi dan diare. Periode yang lama dapat menyebabkan penipisan cairan esensial dan elektrolit anak, yang mengakibatkan dehidrasi. Keadaan fisiologis yang berkurang ini tidak dapat ditoleransi pada anak-anak, dan penatalaksanaan cairan perioperatif oleh dokter dan orang tua harus menjadi hal yang penting. Dalam upaya untuk meminimalkan kemungkinan regurgitasi lambung, instruksi NPO (nil per os) yang ketat sangat penting sebelum dimulainya prosedur ini; disarankan agar praktisi mematuhi pedoman American Society of Anesthesiologists (ASA) untuk puasa perioperatif.

Gambar 5. Sistem Renal Anak

Darah dan Cairan Tubuh  

Terminologi

Metabolisme dan ekskresi obat sangat dipengaruhi oleh ukuran berbagai kompartemen cairan tubuh. Distribusi cairan di antara kompartemen ini berbeda secara signifikan pada masa bayi dan anak-anak, sehingga mengubah aksi obat-obatan tertentu dalam kelompok usia ini.

Ruang air total tubuh terdiri dari intracellular compartment fluid (ICF) dan extracellular fluid (ECF). Volume distribusi (Vd) adalah volume di mana suatu obat mendistribusikan dalam tubuh pada keseimbangan. Meskipun Vd biasanya diukur dalam plasma (volume plasma pada konsentrasi obat yang diberikan yang diperlukan untuk menjelaskan semua obat dalam tubuh), banyak obat yang didistribusikan ke jaringan tubuh juga. Dengan demikian Vd dapat diperkirakan berkali-kali total volume plasma.

Fisiologi

Perubahan Cairan Tubuh

Saat anak tumbuh, perubahan massa tubuh disertai dengan perubahan kompartemen cairan tubuh. Meskipun total air tubuh sama dengan 80% dari berat bayi, ia hanya membentuk 50% hingga 60% dari berat badan orang dewasa normal. Sebagian besar kehilangan volume ini berasal dari kompartemen ECF. Karena begitu banyak dari berat bayi adalah air, setiap obat yang larut dalam air harus diberikan pada tingkat yang lebih tinggi per unit berat badan untuk mencapai konsentrasi terapeutik pada kelompok usia ini.

Perbedaan Protein Plasma

Sejumlah protein plasma berfungsi mengikat obat dalam aliran darah. Protein plasma mengangkut obat dan membuatnya kurang aktif secara fisiologis saat diikat. Beberapa protein ini, termasuk serum albumin dan plasma globulin, tidak sempurna pada bayi baru lahir dan bayi muda. Obat-obatan tertentu yang sangat terikat protein (mis., Klindamisin, ibuprofen, atau naproxen) harus diberikan pada tingkat yang relatif rendah per unit berat badan pada pasien ini. Karena anestesi lokal amida — seperti lidokain, mepivakain, atau bupivakain — mengikat protein serum dan albumin, protein bebas juga dapat meningkat. Hal ini menyebabkan resiko toksisitas meningkat pada pemberian pasien sangat muda.

Habitus dan Integumen Anak

Anak-anak jelas lebih kecil daripada orang dewasa. Logis secara intuitif bahwa mereka memerlukan dosis obat yang lebih kecil untuk mempertahankan konsentrasi obat terapeutik dan bahwa dosis yang lebih kecil untuk menghindari toksisitas. "Dosis aman maksimal" yang tercantum dalam manual referensi obat standar berpotensi cukup untuk overdosis pasien anak yang berukuran terlalu kecil. Karena hal ini, para praktisi telah mengenali beberapa formula, termasuk aturan Young dan Fried, untuk menyesuaikan dosis orang dewasa yang mapan dengan dosis yang aman untuk pasien anak berdasarkan usia anak:

Aturan Young: dosis anak:

= umur anak(tahun)xdosis dewasa

     Umur anak (tahun)+12

Aturan Fried: dosis anak:

= umur anak (bulan)xdosis dewasa

             150

Karena tingkat variabilitas ukuran yang luas ada di antara anak-anak yang berusia sama, formula dosis berdasarkan berat badan, seperti aturan Clark, menjadi sangat populer.

Aturan Clark: dosis anak:

=berat anak(pound)xdosis dewasa

            150

Aturan Thremich-Fier: dosis anak:

= berat anak (kg)xdosis dewasa

             70

Sayangnya, perhitungan ini tidak selalu tepat. Tidak hanya pasien anak-anak yang lebih kecil, tetapi proporsinya juga berbeda dari orang dewasa. Karena tinggi anak tiga kali lipat dari lahir hingga dewasa tetapi beratnya bertambah 20 kali lipat dari periode yang sama, banyak profesional merasa bahwa body surface area (BSA) adalah parameter paling akurat yang menjadi dasar dosis obat. Diukur dalam meter persegi, BSA diperkirakan dengan memplot tinggi dan berat badan anak pada nomogram.

Formula Mostellar (m²)=√tinggi (cm) x berat (kg)

                         3600

Metode BSA tidak boleh digunakan pada pasien dengan berat kurang dari 10 kg. Rasio BSA terhadap berat badan paling tinggi pada neonatus dan turun menjadi sekitar seperenam tingkat ini ketika proporsi orang dewasa tercapai, tepat sebelum pubertas.

Meskipun BSA jarang digunakan dalam klinis — tidak nyaman untuk menghitung dan sulit digunakan — BSA terbukti proporsional dengan beberapa variabel fisiologis seperti kebutuhan cairan, konsumsi oksigen, laju metabolisme, dan curah jantung. Pada akhirnya, dokter sekarang bergantung pada jadwal pemberian dosis pediatrik yang direkomendasikan yang dibuat oleh masing-masing pembuat obat.

Komposisi jaringan bayi dan anak-anak juga berbeda, tergantung pada tahap perkembangan. Lemak membentuk 10% hingga 15% dari berat badan bayi baru lahir; meningkat menjadi 20% hingga 25% selama beberapa bulan pertama kehidupan dan kemudian menurun selama tahun balita dan prasekolah ketika anak menjadi lebih aktif. Beberapa obat penenang gigi yang umum digunakan (benzodiazepin dan barbiturat) larut dalam lemak dan terikat secara luas oleh jaringan lemak, sehingga menurunkan kadar obat serum. Oleh karena itu, anak-anak dengan persentase lemak tubuh yang lebih rendah mungkin lebih sensitif terhadap agen ini.

Kontrol Temperatur

Dengan rasio permukaan-berat yang besar; jaringan adiposa subkutan minimal; dan mekanisme menggigil, berkeringat, dan vasokonstrik yang berkembang buruk, bayi mengalami kesulitan mempertahankan suhu tubuh ideal mereka, terutama di bawah anestesi umum. Efek hipotermik menghasilkan depresi pernafasan, penurunan cardiac output, asidosis, durasi kerja obat yang lama, fungsi trombosit yang berkurang, dan peningkatan risiko infeksi pasca operasi. Dalam upaya untuk mempertahankan keadaan fisiologis homeostatik, tindakan pencegahan termoregulasi harus dilakukan selama semua prosedur anestesi sedatif dan umum.

Tabel IV. Sistem Klasifikasi Status Fisik ASA untuk Perawatan Dental 2017

Klasifikasi	Definisi	Contoh (meliputi, tapi tidak hanya terbatas pada)
ASA I	Pasien sehat normal dan tidak beresiko perawatan dental	Sehat, tidak merokok, tidak konsumsi alkohol/minimal
ASA II	Pasien dengan penyakit sistemik ringan hingga sedang dan beresiko minimal selama perawatan dental	Tanpa adanya batas fungsi atau pasien sehat dengan kecemasan dan ketakutan berlebih pada perawatan dental. Contoh: perokok aktif, peminum, hamil, obesitas (30<BMI<40), DM / HT terkontrol, penyakit paru-paru ringan
ASA III	Pasien dengan penyakit sistemik sedang hingga parah dan resiko perawatan dental meningkat	Adanya batas fungsional. Contoh: DM/HT tidak terkontrol, COPD, obesitas morbid (BMI≥40), hepatitis aktif, alkoholik, pemakai alat pacu jantung, ESRD yang cuci darah rutin, riwayat (>3 bulan) MI, CVA, TIA, atau CAD/stents
ASA IV	Pasien dengan penyakit sistemik parah yang mengancam nyawa konstan dan resiko perawatan dental meningkat signifikan	Riwayat terbaru (<3 bulan) MI, CVA, TIA, atau CAD/stents, iskemik kardiak atau disfungsi pembuluh darah parah, sepsis, DIC, ARD atau ESRD yang tidak menjalani cuci darah rutin
ASA V	Pasien yang hampir meninggal yang tidak bisa hidup tanpa dilakukan operasi	Ruptur abdominal/aneurisma toraks, trauma masif, perdarahan intrakranial dengan massa, usus iskemik karena patologi kardiak atau disfungsi beberapa organ
ASA VI	Pasien dengan kerja otak mati yang organnya diperuntukkan tujuan donor

Sumber Pustaka:

Nowak, A.J., Christensen, J.R., Mabry, T.R., Townsend, J.A., dan Wells, M.H., 2018, Pediatric Dentistry: Infancy Through Adolescence, 6^th Ed., Elsevier, Philadelphia