Pemeriksaan Fisik Pasien

Author : drg. Kevin Marsel

1.      Fungsi rekam medis :

a.  untuk pasien : sangat penting dibuat catatan lengkap mengenai keadaan tubuh dan variabel yang dapat diukur (misalnya tinggi badan, berat badan, tensi, dll.) sehingga dapat          dipakai sebagai pembanding antara hasil terdahulu dan hasil pemeriksaan sekarang. Catat penyakit yang pernah dialami, operasi, diagnosis, dan hasil pemeriksaan patologi    anatomi, pengaruh yang membahayakan dari lingkungan (misalnya keracunan di tempat kerja), pemeriksaan diagnostik yang sulit (misal biopsi, pungsi pleura, pungsi lumbar; pemeriksaan radiografi yang sulit : arteriografi, MRI, CT scan, multislice CT (MSCT). Catat juga obat yang dipakai, khususnya yang menimbulkan efek samping /  reaksi alergi.

b.   untuk pendidikan dan riset (penelitian ilmiah)

c.    untuk masalah hukum : dokter harus menulis secara tepat di rekam medis semua pemeriksaan jasmani dan anamnesis (dokumen untuk klaim asuransi, bukti legal pada kasus malpraktek, bunuh diri, keracunan).

d.   dokumentasi (evaluasi, diagnosis, rencana perawatan, observasi respon), komunikasi tenaga medis - pasien, sebagai dokumen legalitas.

2.      Bagian-bagian anamnesis :

a.          Tanggal

b.         Data pribadi pasien : nama, tempat, tanggal lahir (umur), agama, pekerjaan, status perkawinan, jumlah anak, lingkungan, dan keluarga pasien (anamnesis sosial)

c.          Keluhan utama : apa yang terutama saudara rasakan (keluhkan)? Sudah berapa lama? Hal ini dicatat singkat, misal : nyeri perut 4 hari. Pakai kata-kata yang diucapkan pasien, jangan bahasa medis.

d.         Riwayat penyakit sekarang (anamnesis khusus) : tanya tentang penyakit yang sedang diderita dan perhatikan apa ada keluhan tentang gangguan fisiologik (misalnya nyeri, demam, sesak, dll.). Tanyakan juga telah berapa lama keluhan ini? Catat lama keluhan yang dihitung dalam tahun, bulan, minggu, atau hari. Setiap pertanyaan diikuti pertanyaan untuk kontrol, misal : apakah saudara mengalami keluhan semacam ini sebelumnya. Jika sudah tahu kronologi penyakit gambarlah urutan waktunya untuk jangka pendek dan panjang.  Pada pasien dengan keluhan nyeri perlu diketahui tempat, perjalanan, sifat, beratnya, lamanya, frekuensi, periodesitas, waktu timbul nyeri, faktor yang memperberat, faktor yang meringankan dan gejala-gejala yang menyertai rasa nyeri. Agar tetap objektif tulis anamnesis dengan bahasa pasien karena jika memakai istilah kedokteran maka artinya bekerja dengan perkiraan-perkiraan (bukan berdasar pengamatan). Pertanyaan rinci tentang riwayat pribadi pasien (misal tentang penyakit kelamin, alkoholisme, percobaan bunuh diri, penyakit jiwa, kehidupan keluarga yang buruk, dll.) dapat menyinggung pasien. Ganti kalimat, misal jangan tanya “Apakah saudara banyak minum alkohol?”, tapi “Apakah saudara tahan terhadap alkohol?”

e.          Anamnesis sistem

1)      Anamnesis umum : nafsu makan, penurunan berat badan (berapa kg dalam berapa lama), kelelahan, demam.

2)      Kulit : bisul, kuku, rambut, ruam, dll.

3)      Kepala : trauma, sakit kepala, sinkop, nyeri pada sinus.

4)      Mata : nyeri, sekret, nyeri tekan, radang, gangguan penglihatan.

5)      Telinga : nyeri, congek, sekret, nyeri tekan, tinitus, gangguan pendengaran,tuli.

6)      Hidung : trauma, nyeri, ingus, epistaksis, sumbatan, gangguan penghidu, pilek.

7)      Mulut : bibir, gusi, mukosa, stomatitis, lidah, gangguan pengecap.

8)      Tenggorokan dan leher : nyeri tenggorokan, tonsilitis, tiroid, kelenjar getah bening.

9)      Sistem kardiovaskular : berdebar-debar, sesak napas saat aktivitas ringan, sesak malam hari, berapa bantal yang dipakai untuk tidur, bengkak pada kaki, berapa kali kencing malam hari, rasa nyeri di dada, nyeri substernal, terasa ditekan, sifat dan cara penjalaran nyeri dada dan hubungan dengan aktivitas.

10)  Sistem saluran pernapasan : batuk, sesak napas saat aktivitas? Saat istirahat? Asma? Nyeri saat inspirasi dalam? Sputum (rupanya, ada darah?), riwayat tuberkulosis keluarga dan orang sekitar.

11)  Sistem saluran cerna : mual, muntah (rupa muntahan?), lega sehabis muntah? Banyak keluar air liur? Perih, apakah makanan dapat ditelan lancar, nyeri perut / lambung (apa nyeri menjalar ke punggung / tempat lain), apakah dipengaruhi waktu dan jenis makanan, serangan kejang perut, pernah menderita sakit kuning, kebiasaan buang air besar, kebiasaan defekasi berubah? Ikterus, wasir, berak darah segar, seperti dempul, seperti ter (myelena).

12)  Sistem saluran kemih : nyeri waktu kencing, pancarannya kecil / menetes, ada kelainan pada urin, ada darah, rasa nyeri di pinggang, kencing batu, inkontinensia, ngompol, kencing nanah, oliguria, anuria, retensi urin, penyakit prostat.

13)  Sistem genital : pada perempuan perhatikan siklus menstruasi, menarke (haid pertama kali), menopause, tanggal terakhir mens, metroragi (lama haid memanjang), perdarahan di antara 2 siklus, contact bleeding, riwayat kehamilan / keguguran, nyeri haid, perdarahan pada menopause.

14)  Sistem saraf pusat : sakit kepala, gangguan pada penglihatan, pendengaran, berbicara, berjalan. Serangan pusing, gangguan konsentrasi, pingsan, kejang, anestesia, parestesi, otot lemah, afasia, amnesia, ataksia, kedutan.

f.                Riwayat penyakit dahulu

1)      Penyakit yang diderita saat anak-anak? : cacar, difteri, batuk rejan, campak, tonsilitis, demam rematik, pneumonia, pleuritis, tuberculosis, malaria, disentri, hepatitis, tifus abdominalis, skrofula, hipertensi, ulkus peptikum, batu empedu, batu ginjal, hernia, wasir, diabetes, alergi, kanker, PJK, stroke, psikosis.

2)      Operasi? Transfusi darah?

3)      Kecelakaan?

4)      Penyakit berat lain, khususnya yang dirawat di RS.

5)      Kalau perlu tanya hasil pemeriksaan kesehatan untuk wajib militer, asuransi, pegawai.

6)      Tempat terakhir yang dikunjungi, misalnya daerah wabah malaria.

g.           Riwayat penyakit keluarga : bagaimana kesehatan kakek, nenek, orang tua, kakak, adik, anak-anak? Contoh penyakit turunan : diabetes melitus, batu ginjal, batu empedu, penyakit jantung, hipertensi, asma bronkial, artritis, kista ginjal, kanker, stroke, hiperkolesterolemi, kejang, kecanduan obat, gangguan emosi dan mental.

h.                Riwayat keracunan (intoksikasi).

1)      Keracunan akibat pekerjaan.

2)      Pemakaian tembakau (berapa batang sehari, sudah berapa lama).

3)      Alkohol? Obat bius?

4)      Obat-obatan? Kontrasepsi oral? Pemakaian obat tetes?

5)      Aspirin dan obat analgetik lain? obat pencahar? Diuretik?

6)      Obat tidur?

i.               Riwayat alergi : transfusi (darah, plasma, trombosit), obat suntik, obat oral, makanan, debu dan udara, obat suntik anti serum.

j.             Riwayat perdarahan : luka yang sukar berhenti? Perdarahan setelah ekstraksi gigi, tonsilektomi, hematemesis, melena, hematokesia.

k.          Kebiasaan : suka jajan makanan, merokok, minum kopi, makan banyak, olahraga, memakai obat narkotik / sedatif, begadang.

l.               Riwayat hidup dan vaksinasi.

m.            Pekerjaan.

n.              Status ekonomi : perumahan, keuangan.

3.      Pemeriksaan Jasmani (status praesens) :

a.             Keadaan umum :

1)      Apakah pasien tampak sakit? Bila iya, kenapa (demam, sesak napas, batuk, dll.).

2)      Bagaimana kesadarannya? (kompos mentis, apatis, sinkop, sopor, koma, delirium, dll.).

3)      Bagaimana orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang disekitarnya?

4)      Bagaimana kemampuan sehari-hari? Apakah masih bebas bergerak bekerja? Apakah hanya berbaring sepanjang hari?

5)      Bagaimana keadaan gizi (gemuk, kakeksia, distribusi lemak tubuh yang abnormal)?

6)      Apakah penampilan pasien sesuai dengan umur sebenarnya? (cepat tua, tampak muda).

7)      Bagaimana pertumbuhan rambut? (sedang, lokasi).

8)      Apakah terdapat : dispnea, sianosis, anemi, ikterus, edem seluruh tubuh.

9)      Bagaimana keadaan hidrasi (turgor dan tonus kulit), apakah terdapat perdarahan di bawah kulit, eksantem, spidernaevi?

·         Derajat kemampuan (performance status WHO) :

0          mampu melakukan semua kegiatan tanpa hambatan.

1          kegiatan fisik berat terbatas, mampu mengerjakan pekerjaan ringan.

2          dapat mengurus diri sendiri, tidak dapat mengerjakan apapun, masih duduk >50% waktu bangun.

3          hanya dapat mengurus diri sendiri secara terbatas, berbaring > 50% waktu bangun.

4          sama sekali tidak berdaya, harus dibantu, berbaring sepanjang hari.

·         Beberapa penyakit dapat dikenal dari bau yang khas, misal bau keton / aseton pada diabetes melitus, bau urin pada hipertrofi prostat, bau hati pada pasien coma hepaticum, bau ikan pada gagal ginjal.

·         Derajat kesadaran :

1)      Stupor : tidur lelap patologis, bangun jika dipanggil dengan keras, sensorium berkabut.

2)      Koma ringan : penurunan kesadaran, reaksi primitif jika diberi rangsang sakit (meringis, mengerang), refleks (kornea, pupil) intak, napas normal.

3)      Koma dalam : tidak bangun sekalipun dirangsang, refleks hilang, napas terganggu.

4)      Delirium : sindrom mental akut (bicara sendiri, inkoheren, meronta terus.

5)      Sinkop : kesadaran tiba-tiba hilang sebentar (pingsan) karena sirkulasi darah ke otak berkurang.

·         Skala koma Glasgow : untuk menilai ukuran perkembangan tingkat kesadaran, dapat dipakai respon terhadap perintah membuka mata, bicara, dan gerakan motorik.

Respon	Nilai
MEMBUKA MATA
Spontan	4
Terhadap perintah	3
Dengan rangsang nyeri	2
Tidak ada reaksi dengan rangsang nyeri	1
VERBAL (BICARA)
Baik	5
Dapat bicara, disorientasi waktu	4
Bicara tidak tepat	3
Bicara tidak dapat dimengerti	2
Tidak menjawab	1
MOTORIK
Menurut perintah	6
Mengetahui lokasi nyeri	5
Ada reaksi menghindar	4
Reaksi dekortikasi yang kaku (fleksi)	3
Reaksi dekortikasi yang kaku (ekstensi)	2
Tidak ada reaksi	1
SKOR 13-15 RINGAN; 9-12 SEDANG; 4-8 BERAT; 3 KOMA

b.             Tanda-tanda vital : nadi, respirasi, suhu, dan tekanan darah.

1)  Nadi : memberi gambaran sederhana tentang keadaan alat sirkulasi dengan meraba arteri radialis pasien.

·       Frekuensi : hitung selama 15 detik (x4). Normal 50-100x/menit. Jika <50x/menit disebut bradikardi. >50x/menit disebut takikardi. Pada nadi tidak teratur diukur 30 detik (x2) dan jangan lupa hitung frekuensi detak jantung bersamaan dengan frekuensi nadi. Selisih jumlah detak jantung dengan denyut nadi disebut pulsus defisit (penting untuk diagnosis fibrilasi atrium).

·        Ketidaksamaan (inequal) : normalnya denyut nadi teraba lebih lemah pada fase inspirasi dibanding ekspirasi.

·         Pengisian : pada syok dan hiposirkulasi, pengisian nadi sangat berkurang, nadi menjadi kecil (nadi filiform).

·    Tegangan : pada hipertensi, arteri radialis kadang-kadang teraba tegang dan keras, sehingga tetap teraba walau ditekan ke lapisan tulang bawahnya.

·      Simetri: asimetri jika ada penyakit pembuluh darah (misal aortitis luetica). Jika nadi tidak teraba tapi telapak tangan panas kemungkinan ada kelainan letak arteri radialis. Cari di tempat lain.

2)      Respirasi :

·      Frekuensi : punya efek psikologis jadi hitung seolah-olah sedang hitung nadi. Normalnya 16-20x/menit (18±2).

·    Dalamnya pernapasan : napas dalam dan cepat pada kelainan serebral / asidosis metabolik yang berat (pernapasan Kussmaul), misal pada asidosis diabetik. Napas dangkal dan cepat pada penyakit radang paru akut, payah jantung kiri, insufisiensi otot pernapasan (misal karena kelumpuhan atau rasa sakit / pleuritis sicca).

·            Irama pernapasan :

o   Pernapasan Cheyne – Stokes : pernapasan iregular, diawali apnea ¼ menit, disusul napas kecil dan lambat, kemudian keras dan cepat, akhirnya jadi lambat dan kecil disusul apnea. Biasa mengganggu saat malam hari (terlihat jelas saat kesadaran menurun). Pada fase hiperpne pasien mendengus atau mengerang (kadang-kadang disertai batuk dan mual).

o   Dispnea adalah sesak / sukar bernapas, sering disertai takipnea, respirasi dalam, pelebaran cuping hidung, cemas. Sewaktu bernapas sering memakai otot napas pembantu (pada gugusan otot skalenus).

o   Pernapasan cuping hidung : sering ditemukan pada pneumonia. Jika mulut dibuka, pernapasan cuping hidung sering menghilang.

·   Jenis pernapasan : umumnya torako-abdominal. Abdominal tidak ditemukan pada perforasi lambung. Pada toraks yang kaku, terutama abdominal, keadaan ini juga ditemukan pada beberapa penyakit neurologis yang menyerang otot-otot interkostal. Pada emfisema paru, sewaktu inspirasi dada terangkat sekaligus.

·     Lamanya ekspirasi dan inspirasi : ekspirasi memanjang pada asma bronkial dan emfisema paru.
3)      Suhu. Suhu oral 0,5^oC dan suhu aksiler 1^oC lebih rendah daripada suhu rektal.
4)      Tekanan darah :
·            Jika dalam ruangan terlalu dingin tensi naik. Jika lengan terlalu gemuk maka hasilnya meragukan maka bisa memakai manset kaki.
·            Pengukuran tekanan darah arteri :
o   Syarat tensimeter : sebelum pengukuran kolom air raksa harus di titik 0. Gesekan minimal sehingga kolom air raksa turun dalam waktu 3 detik dari 200 menjadi 0 mm pada ventil terbuka penuh. Manset harus kuat.
o   Manset dipasang dengan ketat sehingga kantong karet tidak menggelembung waktu dipompa. Usahakan tekanan yang rata pada seluruh lebar manset (13 cm). Kolom air raksa harus tegak lurus.
o   Sikap tangan penting. Lengan sedikit diabduksikan dan pada siku sedikit dilekukkan (ekstensikan). Pertengahan dari lengan atas harus terletak kira-kira setinggi letak jantung (kira-kira 5cm di bawah insersi iga kedua).
o   Stetoskop diletakkan di tengah-tengah fossa cubiti (tempat arteri teraba berdenyut).
o   Pengukuran orientasi pertama : air raksa dipompa dengan cepat sehingga jauh di atas tekanan sistolik yang diharapkan (silent gap) dan diturunkan lagi dengan cepat (10 mm/sekon). Dianjurkan untuk menetapkan tekanan sistolik dengan palpasi supaya tidak kehilangan silent gap.
o   Diikuti paling sedikit 3x pengukuran.
o   Pada setiap pengukuran kolom air raksa diturunkan pelan-pelan pada ketinggian sistolik (2-3 mm/denyut nadi) dan pada lintasan antara sistolikdan diastolik diturunkan dengan cepat (5-10 mm/denyut nadi).
o   Diantara pengukuran, manset harus kosong sedang bendungan darah di lengan bagian bawah dapat dihilangkan pasien dengan mengepalkan / menggerakkan lengan sewaktu manset masih kosong.
·            Klasifikasi hipertensi menurut nilai tekanan darah (mmHg) :

Klasifikasi	Sistol		Diastol
Normal	<120	dan	<80
Pre hipertensi	120-139	dan	80-89
Hipertensi derajat I	140-159	atau	90-99
Hipertensi derajat II	≥160	atau	≥100